OPŁATA SKARBOWA - 17 zł. ZA KAŻDY LOKAL
wpłata na konto bankowe nr 38 1050 0099 6450 9000 0000 0000 za wydanie zaświadczenia. Podstawa prawna: ustawa 
o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.).	
Kielce, dn. ……………………………
               Prezydent Miasta Kielce
                   (Wydział Urbanistyki i Architektury)
             Urząd Miasta Kielce
             25-303 Kielce
             Rynek 1	
	
WNIOSEK 
o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu//lokali1
Dane wnioskodawcy: 
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji1: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
adres zamieszkania/siedziba1:
miejscowość:……………………………………………………kod pocztowy………………
ulica……………………………………………nr domu…………nr lokalu………………… 
tel.(nieobowiązkowo):………………………………………………………………………… 
Na podstawie art. 2 ust.  2 i 3 ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali                         wnoszę o wydanie zaświadczenia  o samodzielności lokalu / lokali1
Oznaczonego(nych) nr………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………...
wraz z  pomieszczeniami przynależnymi: …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
położonego(nych) w budynku nr ……………… na działce(kach) nr ewidencyjny……..... ………………..Nr obrębu………….....w Kielcach przy ul………………………………….
 Zaświadczenie jest mi potrzebne celem: .......................................................................
Do wniosku dołączam1:
1.	Dla każdego lokalu, rzut kondygnacji z dokumentacji technicznej budynku z zaznaczonym lokalem 
i pomieszczeniami przynależnymi (w przypadku położenia pomieszczeń przynależnych poza budynkiem wyrys z operatu ewidencyjnego) - w 2 egzemplarzach, z oświadczeniem osoby posiadającej odpowiednie uprawnienia budowlane 
lub rzeczoznawcy majątkowego, że dany lokal spełnia warunki samodzielności w rozumieniu ustawy przytoczonej wyżej.
W przypadku braku dokumentacji technicznej budynku zaznaczeń dokonuje się na inwentaryzacji budynku sporządzonej zgodnie z  wymogami prawa budowlanego.
2.	Decyzję o pozwoleniu na użytkowanie obiektu lub zaświadczenie właściwego organu o braku sprzeciwu wobec zawiadomienia             o zakończeniu budowy. 
3.	Oryginalny dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydane zaświadczenia i za udzielone pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy.

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych  w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych  może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl,
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją wydania zaświadczenia o samodzielności lokalu/lokali,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali,                        ,
d)	przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
g)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem  a tym podmiotem.

………………………………………………………
  (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) 
_____________________
1 Niepotrzebne skreślić.